Yrd. Doç. Dr. Mahir Gülcan
Yeditepe Üniversitesi Hastanesi
Çocuk Gastroenteroloji, Hepatoloji ve Beslenme Uzmanı
mgulcan@yeditepe.edu.tr

Spastik (ileri derecede nörolojik bozukluğu olan) çocuklarda beslenme desteği

Hasta bir çocuğun izleminde üzerinde durulması gerekli en önemli konulardan biri, çocuğun metabolik ve fizyolojik kısıtlamalarına rağmen büyüme ve gelişiminin devamını sağlayacak şekilde beslenmesine devam etmesidir. Büyüme ve gelişmenin devamını sağlayacak besin ögelerini ağızdan yeterince alamayan ileri derecede nörolojik bozukluğu olan (spastik) hastaların burundan mideye veya karından mideye takılan özel beslenme tüpleri ile veya damar yolundan serumlarla beslenmesi gerekir.

Kullanımının daha kolay, daha ekonomik ve daha güvenli olması, sindirim sistemin bütünlüğünü ve fonksiyonlarını koruması ve metabolik-enfeksiyöz yan etkilerinin çok daha az olması nedeni ile sindirim sisteminin çalıştığı her durumda eğer bir mani yoksa tüp ile beslenme ilk tercih olmalıdır.

Üst sindirim sisteminde yapısal bozukluk veya emme, yutma güçlükleri olan, artmış enerji ve/veya protein gereksinimini karşılayamayan ve hastalığı nedeni ile açlığa tahammülsüzlüğü olan, sürekli beslenmesi gereken hastalarda mutlaka tüp ile beslenme (enteral beslenme) gerekmektedir.




TÜP İLE BESLENECEK HASTALARDA KULLANILACAK MAMA TİPLERİ VE SEÇİMİ:

1. Süt çocukluğu dönemi:

a. Anne sütü: Özellikle altı aydan küçük çocuklarda ilk seçenektir. Anne sütü ile beslenen çocuk yeterli kilo alamadığında glukoz polimerleri, yağ emülsiyonları içeren özel mamalarla ya da diğer bebek mamaları ile desteklenebilir.

b. Bebek mamaları: Normal bebek mamaları tüple enteral beslenmede de kullanılabilirler. Çocuk kilo alamadığında mama glukoz polimerleri ile zenginleştirilerek verilebilir. Bu amaçla polimerik mamalar kullanılır. Bunlar tam protein ve kompleks karbonhidrat içeren mamalardır. Mide, bağırsak, safra yolları ve pankreas fonksiyonları normal çocuklar içindir. Yağ genellikle trigliserittir.

c. Özel mamalar (elemental mamalar): Besleyicileri elementer şekilde yani proteinleri daha küçük protein şekline parçalanmış veya aminoasitlere kadar ayrılmıştır. Böylece sindirilmesi çok kolaylaşmış mamalar ortaya çıkar. Karbonhidratlar glukoz veya laktozun dışında diğer bazı daha küçük karbonhidrat molekülleri halindedir. Yağ içeriği ise ağırlıklı olarak orta zincirli yağ asitleri, esansiyel yağ asitleri ve az miktarda uzun zincirli yağ asitlerinden oluşur. Mide, bağırsak, safra yolları ve pankreasta fonksiyonel veya anatomik bozuklukların varlığında kullanılır.

d. Modüler mamalar: İnatçı ishal ve kısa bağırsak sendromu olan süt çocukları küçük molekülere parçalanmış protein içeren mamaları da tolere edemeyebilirler. Modüler diyette kullanılacak protein kaynakları vardır. Bunlara da uygun karbonhidrat ve yağ eklenerek çocuğun sindirimine uygun bir diyet hazırlanabilir. Doğuştan metabolizma bozukluklarında da değişik modüler mamaların kullanılması gerekir.

2. Büyük çocuk: Önceleri bu çocuklara büyükler için yapılmış mamalar değiştirilerek verilirdi. Günümüzde 1-5 yaş grubu ve okul çocuklarının enteral beslenmesine uygun tüple beslenme için özel mamalar imal edilmektedir. Ancak 10 yaş ve üzerindeki çocuklara yetişkinler için yapılmış mamalar verilebilir.

TÜPLE BESLENME GİRİŞ YOLLARI:

1. Nazoenteral yol: Kısa dönemli tüple beslenme için nazogastrik (burundan mideye yerleştirilen) tüp yeterlidir. İnce bağırrsakla beslenme gereken durumlarda kısa dönemde nazoenteral (burundan ince barsağa yerleştirilen) tüp ile beslenme sağlanabilir.








2. Enterostomi uygulamaları: Uzun dönemli beslenmeler için perkütan endoskopik gastrostomi tüpü gereklidir (PEG). PEG işlemi ameliyatsız, endoskopi kullanılarak karın duvarından mideye özel beslenme tüpü takılmasıdır. Günümüzde teknolojinin ve tıpbın ilerlemesi ile eskiden ameliyatla yapılan bu işlem artık tüm yaş gruplarında ameliyatsız, çocuk gastroenteroloji uzmanları tarafından endoskopi ile yapılabilmektedir. Mideden beslenmesinde sakınca olan çocuklarda (özellikle ağır refüsü olan ve mideden yemek borusuna ve akciğerlere kaçak olması nedeniyle ciddi kusmaları ve zatürre atakları geçiren çocuklarda) uzun süreli ince bağırsakla beslenme gerektiğinde PEG-J (PEG tüpü içinden barsağa takılan bir tüple ince barsak içine beslenme) veya PEJ (direk karın duvarından ince barsağa tüp takılması ile beslenme) kullanılır.

TÜPLE BESLENEN HASTALARIN TAKİBİ:

1. Hastanın kilosunda zaman içerisinde gözlenen dalgalanmalar kaygı uyandırmalıdır.
2. Günlük sıvı alımı ve çıkışı, kalori ve protein alımının izlenmesi önemlidir.
3. Takipte bakılması gereken biyokimyasal testler:
Albumin, elektrolitler, glukoz, magnezyum, fosfor, kalsiyum, üre, kreatinin.
4. İshal, bulantı, kusma, karında şişkinlik ve kramp gibi tüple beslenmenin çocuk tarafından tahammül edilemediğini gösteren bulgulara dikkat edilmeli ve gereken tedavi uygulanmalıdır.

TÜPLE BESLENME SIRASINDA SIK GÖRÜLEN PROBLEMLER VE ÇÖZÜMLERİ:

1. Tüp tıkanması:

. Hastaya/aileye tıkanmayı önlemek için tüpü sık yıkamanın önemi öğretilmelidir. Beslenme tüpü her 4-6 saatte bir 30-50 ml. ılık musluk suyu ile yıkanmalıdır. Ayrıca beslenme tüpü ilaç verilmesinden önce ve sonra yıkanmalıdır.
. Dönüşümlü olarak hafif basınç ve geri çekme ile ılık su kullanımı tıkanmaların çoğunu açar. Ancak kazein pıhtısını çözmede sitrat veya limon suyu daha yararlıdır. Kolayca açılmayan bir tüp hemen değiştirilmelidir.

2. Aspirasyon (beslenme ürününün solunum yollarına kaçması):

. Hastanın 45 derece yarı oturur pozisyonda olması.
. Nazogastrik yol ile beslenenlerde tüpün her gün uygun yerde olup olmadığının kontrolü.
. Antireflü (mideden yukarı kaçağı önleme) tedavi.
. Direkt olarak oniki parmak bağırsağına veya ince bağırsağa beslenme şekillerine geçme.
. Beslenmeden sonra sağ lateral pozisyon verilmesi.
. Metpamid, debridat gibi ilaçların kullanılması.
. Yüksek yağ ve kalori ile beslenme olasılığının araştırılması.
. Gerektiğinde besinin sulandırılması.
. Çekilmeleri ve tıkanmayı önlemek için tüpün uygun şekilde tespiti.
. Beslenmeden önce tüpün yerinde olup olmadığının kontrolü.

3. Kabızlık:

. Sıvı ve lif alımının arttırılması.
. Laksatif (bağırsak düzenleyici, kakayı yumuşatıcı ilaçlar) kullanılması.
. Düzenli egzersiz programı.
. Motilite (sindirim sisteminin hareketlerini) düzenleyici ilaçlar.

4. Enfeksiyon:

. Besinlerin sterilitesine, beslenme torbası, seti ve enteral tüplerin
kullanımında hijyene çok dikkat edilmesi.

YAŞAM KALİTESİ:
Tüple beslenmenin bir çok hastada ömrü uzattığı şüphesizdir. Altta yatan hastalığın şiddetine rağmen yaşam kalitesini arttırır. Bu artışın ne kadarının daha iyi beslenme durumundan, ne kadarının aspirasyon ve yutma güçlüklerine bağlı korku ve rahatsızlığın azalmasından olduğu tam olarak bilinemez. İngiltere'de yapılan bir çalışmada enteral beslenme uygulanan çocukları olan ebeveynlere sorulduğunda çocuklarının enteral beslenme uygulanmaya başladıktan sonra daha mutlu olduğunu belirtmişler, bazı ebeveynler de çocuklarına artık bir şeyler yedirmeye çalışmakla vakit geçirmedikleri için bir özgürlük hissinden bahsetmişlerdir. Tüm çalışmalarda çocukların tüple beslenmeye geçişinden sonra kilo almalarının sağlandığı, genel sağlık durumlarının daha iyiye gittiği gösterilmiştir.

EVDE ENTERAL BESLENME:

               
Sabit, taşınmaz beslenme pompası               Portatif, taşınabilir beslenme pompası

Yutma, yeme fonksiyonlarındaki bozukluk kalıcı ise, bazen tüm yaşam boyunca beslenme desteği gerekebilir ve bu amaçla ev koşullarında tüple beslenme desteği ile spastik çocukların beslenme sorunları çözülmüş olur.

Ağızdan beslenmenin yeterli olmadığı veya hiç ağızdan beslenemeyen, sindirim sistemi tam veya kısmen işlevsel olan ve uzun süre hastanede yatması gerekmeyen hastalarda evde tüple beslenme uygulamaları tercih edilmelidir.
Birçok gelişmiş ülkede evde yapay-tüple beslenme rutin bakım şekli haline gelmiştir. Çünkü hastanedeki tedaviden daha ucuz olduğundan maliyet azalmakta, yaşam kalitesi artmakta, hasta aileye yakın olmakta, sosyal yaşam mümkün olduğunca normale yakın bir düzeyde sürdürülebilmektedir. Yürüyemeyen hastalar için bu uygulama sabit beslenme pompaları ile yapılırken yürüyebilen hastalar için küçük, portatif, bir sırt çantası içinde taşınabilen pompalar kullanılmaktadır.

HASTANIN EVE GÖNDERİLMESİ, İZLEMİ VE TAKİBİ: