Gebelik ve şeker hastalığı

Diyabetes Mellitus (şeker hastalığı): insülin sekresyonu, insülin etkisi veya bu faktörlerin her ikisinde de bir defekt olması sonucu ortaya çıkan, yüksek kan şekeri düzeyi ile seyreden, ilerleyici bir metabolik hastalıktır.

Gestasyonel diyabetus Mellitus (gebelik şekeri): gebelik ile başlayan veya gebelik sırasında ortaya çıkan, normalin üstü kan şekeri düzeyi ile seyreden, karbonhidrat metabolizması bozukluğudur. Bu hastalar genellikle doğum sonrası dönemde normale dönerler ancak sonraki yaşamlarında diabetus mellitus için adaydırlar.

Gebelikte ortaya çıkan hormonal etkilerin gösterdiği değişkenliğe bağlı olarak vücutta kan şekerini düzenleyen insülin hormonu açısından iki dönem vardır.

Gebeliğin ilk yarısında;

Açlık kan şekeri gebelik öncesine göre daha düşük düzeylere iner, yemekten sonra kan şekeri daha yavaş bir düşüş gösterir. Bu dönemde yaşanan gelişmeler kan şekerinin düşük seyretmesi eğilimini ortaya çıkartır.

Gebeliğin ikinci yarısında ise;

Metabolik etki tersine döner kan şekerini düzenleyen esas hormon olan insüline göreceli bir direnç gelişir. Bu durum kan şekerinin yükselmesine yol açar. Kan şekerinde yaşanan bu yükseliş bazı gebelerde normal sınırlarında üzerine çıkar. Bu duruma gebelik şekeri (gestasyonel diyabet) denir. Gestasyonel diyabet herhangi bir yakınması olmayan gebede, gebelik sırasında artan metabolik yük nedeni ile ortaya çıkan, gebelik sonlanınca kaybolan şeker hastalığı türüdür.

Gebelik şekeri olarak ifade edilen bu durum dışında aşikar şeker hastalığı önceden bilinen ya da var olduğu halde farkına varmadan gebe kalmış anne adayları olabilir. Bu gruptaki gebelerin tedavilerinde kan şekeri düzeyini ayarlamak için insülin kullanımı gerekecektir.

Gebelik şekerine göre daha ağır bir klinik tablo ortaya çıkacaktır. Bu durumun önlenebilmesi, gebelikte ortaya çıkacak hasarlaşmanın engellenebilmesi için, gebelik öncesi bakım ve danışmanlık hizmeti çok önemli olacaktır.

Gebelikte şeker hastalığı ne kadar sıklıkla görülür?

Aşikar diyabetli kadınlarda kontolsüz şeker düzeyleri varlığında metabolik etkiler nedeni ile gebe kalabilme ihtimalleri düşüktür. İnsülin tedavisi ile birlikte doğurganlık oranları çok düşük olan diyabetli hastalarda insülin tedavisi ile birlikte gebelik oranları normal kadın düzeylerine erişmiştir. Gestasyonel diyabetin ise sıklığı yaklaşık %3-5 oranındadır.

Kimler gestasyonel diyabet açısından daha riskli?

* Şeker gelişimine genetik yatkınlık bulunması (Anne yada babasında diyabet, obezite vb. bulunması),

* Aşırı kilolu olmak,

* Özgeçmişinde 4000 gram üzerinde bebek öyküsü olması,

* Doğumsal anomalili bebek öyküsü varlığı,

* Nedeni bilinmeyen ölü doğum öyküsü olması,

* 35 yaş üzeri gebelikler,

* Açlık kan şekeri 105mg/dl’nin, tokluk kan şekeri 120 mg/dl‘nin üzerinde olanlar riskli grubu oluşturur.

Yüksek kan şekeri düzeyinin gebelik sonuçları:

Burada sayılan sonuçlar kontrolsüz kan şekeri yüksekliğinin neden olduğu durumlardır. Ve gebelik diyabetinden ziyade aşikar diyabet hastalığında görülmektedir.

Düşük (Abortus): Özellikle ilk üç ayda kontrolsüz kan şekeri olan annelerde veya kronik diyabete bağlı damarsal değişiklikler oluşmuş gebeliklerde düşük sıklığı artar. Habituel abortus (üçten fazla ardışık düşük) nedenleri araştırılırken taranan nedenlerden biriside diyabettir.

İntrauterin fetal ölüm: Uzun süreli ve kontolsüz diyabeti olan ve göz, böbrek gibi organlarda diyabete bağlı damarsal hasarlaşma gelişmiş diyabetli gebelerde bu risk yüksektir.

Polihidramniyos: Bebeğin rahim birlikte bulunduğu amniyon sıvısının normalden fazla olmasıdır. Polihidroamniyos diyabetli gebelerde %20 oranında görülür. Polihidramniyos erken doğum, erken plasenta ayrılması riski artar. Polihidroamniyos saptanan gebelerde diyabet olasılığı düşünülmelidir.

Preeklampsi: Gebelikte tansiyon yüksekliği ile seyreden ciddi bir hastalıktır ve diyabetik gebelerde daha yüksek oranda görülür.

Konjenital anomaliler: Özellikle gebelik oluşumundan önce ve bunu takip eden 3-6 hafta süresince kan şekeri kontrolü iyi olmazsa kalp anomalileri, sakral agenezis (leğen kemiğinde arka orta kısımda yer alan kemiğin yokluğu), trakea-özefagial fistül (yemek ve soluk boruları arasında anormal bağlantı), kısa barsak sendromu gibi doğumsal anomalilerin sıklığının arttığı bildirilmektedir.

Annede idrar yolu enfeksiyonları, vaginal mantar enfeksiyonları gestasyonel diyabetli hastalarda, azalan bağışıklık nedeni ile daha sık görülür

Anne ölümü: Çok nadirdir ve gebeliklerinde takibi ve dolayısıyla tedavisi yapılmamış gebelerde, genellikle preeklampsi , serebro-vasküler olaylar, şeker koması gibi nadir fakat ciddi olaylar nedeniyledir.

Doğum ile ilgili sorunlar:

• İri bebekten ötürü omuz takılması, normal doğum sonrası kanama ve yırtıkların daha fazla olabilir ve zor doğumun bir sonucu olarak gelişen solunum sıkıntısı ile doğan bebekler daha sıklıkla yeni doğan bakım ünitelerine gereksinim duyarlar.

• Sezaryene gidiş sıklığındaki artış izlenmektedir.

Doğum sonrasında bebekte bazı metabolik sorunlar (hipoglisemi, hipokalsemi, hiperbilirubinemi ve polisitemi) daha sık izlenir.

Gestasyonel diyabet tanısı nasıl koyulur?

İdeal olarak gebelik planlandığında mümkün olmamışsa gebelikte en kısa sürede açlık-tokluk kan şekeri bakılması gerekir. Bu tetkikler aşamasında saptanan kan şekeri yüksekliği tanı testi olarak kullanılan üç saatlik yüz gram oral glukoz tolerans testi (100 gr OGTT) yapılmasını gerekli kılar. Genelde ülkemizde tüm gebelere tarama testi olarak gebeliğin 24-28. haftaları arasında 50 gr oral glukoz tolerans testi (50 gr OGTT)uygulanmakta, eğer, bu testte kan şekeri yüksekliği saptanırsa 100 gr OGTT’ne geçilmektedir. Eğer, anne adayı diyabet açısından riskli grupta yer alıyorsa 100 gr OGTT en baştan direkt olarak yapılmalıdır.

50 gr OGTT nedir?

Anne adayına günün herhangi bir saatinde aç ya da tok karna oral yolla 50 gr glikoz içeren sıvı verilerek bir saat sonra plazma kan şekeri ölçülür. 140mg/dl -190mg/dlarasında ise tanı testine geçilir. Ancak 190mg/dl’nin üzerinde ise tanı testi yapılmasına gerek yoktur. Hastaya gestasyonel diyabet tanısı konur. Ve tedavi planlanır.

100 gr OGTT nedir?

Gestasyonel diyabet için riskli bulunan anne adayına aç karna oral yolla yüz gram glikoz içeren sıvı verilerek hemen, birinci, ikinci ve üçüncü saatlerde dört kan şekeri ölçümü yapılır. Sonuçların değerlendirilmesi; bulunan değerlerden en az ikisi aşağıda gösterilen alt sınırların üzerinde ise gestasyonel diyabet tanısı konur.

Açlık; 95 mg/dL,

1. Saat; 185 mg/dL,

2. Saat165 mg/dL,

3. Saat 145 mg/dL

Gestasyonel diyabette tedavi:

Hastaların büyük çoğunluğu sadece diyet ve egzersiz ile izlenir. Tüm gestasyonel diyabetli gebelerin % 15-20 de İnsülin ile tedavi ihtiyacı olmaktadır. Diyetteki kalori ihtiyacı 35 kcal/kg olarak hesaplanır. Gebelikte az ve sık yemek prensibine paralel bir yaklaşımla total kalori gereksiniminin %25i kahvaltıda, %30u öğle yemeğinde, %30uakşam yemeğinde, %15i ara öğünlerde alınmalıdır. Bu diyet ile glikoz düzeyleri normale indirilemezse insülin ihtiyacı doğmuş demektir.

Tanı koyulduktan sonra hedef açlık kan şekerini 95 mg/dl altında, tokluk 1. saat kan şekerini 140 mg/dl altında tutmaktır. Diyet tedavisinden bir hafta sonra gün aşırı iki kez kan şekeri ölçümü yapılarak bu sonuç aranır. İstenen düzey yakalanırsa aynen takibe devam edilir.

Aksi takdirde yeniden diyet ayarlanır, yine istenen sonuç elde edilemezse insülin ihtiyacı doğmuş demektir.

Gestasyonel diyabetlilerde hangi düzeyde tedavi ile izlenirse izlensin haftada bir kez kan şekeri ölçümü yapılmalıdır. Gebelik takip sıklığı otuz ikinci haftadan itibaren haftada bire çekilmelidir.

Gestasyonel diyabetli anne bebekleri makrozomi (iri bebek) ve geç akciğer gelişimi nedeni ile son haftalarda dikkatle değerlendirilmelidir.

Gebelik şekerim var mutlaka sezeryan olmalımıyım?

Gestasyonel diyabetin iri bebek oluşumuna neden olduğu bilinmektedir. Ancak tüm hastalarda bu durum geçerli değildir. Ayrıca iri bebek olması muhakkak sezeyan yapılması anlamına gelmez. Yapılan çalışmalarda tahmini ağırlığı 4500 gram üzerindeki bebekler için sezeryan önerilmektedir. Bunun dışında sezeryan gereksinimi diğer gebelerle aynıdır.

Doğum sonrası izlem:

Gestasyonel diyabetli anneler doğumdan sonra insülinle tedavi ihtiyacı genellikle ortadan kalkar. Bu ihtiyacın sürmesi halinde emziren annelerde insülin ile tedaviye devam edilmelidir.

Gestasyonel diyabetli anneler altı hafta sonra yapılan doğum sonrası kontrole geldiğinde100 gr OGTT tekrarlanarak kalıcı diyabet yönünden incelenmelidir. Sonuçlar normal bulunsa da gestasyonel diyabet bir uyarı kabul edilerek önce yıllık daha sonra üç yıllık kontroller önerilmelidir.