HAMİLELİKTE RUTİN KONTROLLER VE YAPILAN TESTLER

Hamilelikte yapılan düzenli kontrollerin ve gereken testlerin amacı şüphesiz anneyi ve bebeği korumak... Hamile kalındığı andan itibaren annenin bu konuda bilinçli olması ve doktor uyarılarını dinlemesi ise çok önemli! Kadın Hastalıkları ve Doğum Uzmanı Op.Dr. Kağan Kocatepe hamilelikteki rutin kontroller hakkında hayati bilgiler verdi.

Anne adaylarının büyük bir kısmı hiçbir sorun yaşamadan sağlıklı bir hamilelik dönemi ve tümüyle normal bir doğum sonrası sağlıklı bir beoek sahibi olurlar. Kadın hastalıkları ve doğum uzmanlarının var olma nedeni sorunsuz seyreden bir hamileliğe müdahalede bulunmak değil, muhtemel bir sorunu erken dönemde saptamak ve geriye dönüşü zor bir aşamaya gelmeden gidermeye çalışmaktır. Anne ve bebek ölümlen yıllar önce “kadere” bağlanırdı. Şimdiyse, doğumsal kusurlu ve ölü bebek doğurma olgularının önemli bir kısmı artık kontrol edilebilir hale gelmiştir.

KONTROLLER HAMİLELİK TANISI İLE BAŞLAR
İdeal olanı anne adayının hamilelikten şüphelendiğinde veya kendi yaptığı veya laboratuarda yapılan hamilelik testi pozitif olduğunda doktor kontrollerine başlanmasıdır. Muayenelere en erken dönemde başlamanın amacı risk faktörlerinin ortaya çıkarılarak takip şeması çizmek, dış gebelik ve mol gebelik gibi erken dönemde ortaya çıkabilen normal dışı hamilelik durumlarının tanısını koymak ve son regl tarihine göre belirlenen hamilelik haftası ile ultrasonografide saptanan hamilelik haftasının birbirine uyumlu olup olmadığını tespit etmektir.

İlk doktor kontrolünün önemi ne kadar vurgulansa azdır. Örneğin; dış gebelik tanısı erken dönemde konulduğunda ilaçla tedavi edilme olasılığı son derce yüksektir. Ameliyat gerektiğinde ise erken tanı sayesinde laparoskopi yöntemiyle daha az hasar bırakıcı bir tedavi imkanı doğar.
Hamilelik haftasının özellikle birinci trimester ultrasonografi incelemesiyle belirlenmesinde hata payının ±3 gün kadar düşük olması, hamilelik haftasının “teyit edilmesini" sağlar. Bu da erken doğum kararı verilmesi gereken durumlarda yön verici olur. Miyad geçmesi gibi durumlarda doğum eyleminin doktor tarafından başlatılması, gereken tarihin hatasız olarak belirlenmesini sağlar. Erken dönemde başvuramayan anne adayları da hamilelik tanısı konar konmaz hemen doktor muayeneleri için başvurmalıdır.

HAMİLELİKTE YAPILAN MUAYENELER NE SIKLIKTA OLMALI?
Doğum öncesi muayenelerin sıklığını ve yapılan incelemelerin niteliğini belirleyen en önemli etken, anne adayının ilk muayenesinde araştırılan ve belirlenen risk faktörleridir. Herhangi bir risk faktörü olmayan anne adayı hiçbir şikayeti olmasa bile ideal olarak 28. hamilelik haftasına kadar 4’er haftalık, 28-36. haftalar arasında 2’şer haftalık aralıklarla, 36. haftadan doğuma kadar ise haftalık olarak doktor kontrolüne gelmelidir. Ek bir şikayet olduğunda yeni doktor muayenesi beklenmemeli ve hamileliği takip eden doktora durum iletilerek doktorun gerekli gördüğü durumlarda ek muayeneler için de başvurulmalıdır.

Hamilelikte risk faktörlerinin varlığında ise bu takip şeması tümüyle değişir. Risk faktörünün ya da risk faktörlerinin niteliklerine göre doktor kontrolleri daha sık aralıklarla gerçekleşir ve bazı durumlarda risk faktörü olmayan anne adaylarına yapılan incelemelerden daha farklı incelemeler yapılır.

RUTİN UYGULANAN İNCELEMELER
Hamilelik esnasında veya öncesinde herhangi bir hastalığı olmayan, daha önce doğum yapmamış veya sağlıklı bir veya daha fazla sayıda doğum yapmış, ailesinde herhangi bir hastalığı olmayan, şu anda yaşadığı hamilelikte de bebeğiyle veya kendisiyle ilgili herhangi bir problem saptanmamış olan hamileliklere “düşük riskli hamilelikler” adı verilir. Düşük riskli hamileliklerin seyrinde, doğumla sonuçlanması esnasında ve doğum sonrasında normal dışı bir durum ortaya çıkma olasılığı düşüktür. Bu hamileliklerin baştan sona kadar takibinde genel olarak aynı temel incelemeler ve tetkikler uygulanır.

"HİÇBİR ŞİKAYETİNİZ OLMASA DA RUTİN OLARAK DOKTOR MUAYENESİ OLMALISINIZ"
Günümüzde anne adayının hamilelik döneminde veya doğumda hayatını kaybetmesi, bebeğin rahim içinde ölmesi veya beklenmeyen doğumsal kusurlarla doğması her geçen günle birlikte giderek azalır. Bu azalmanın daha da devam etmesi için en önemli şart, anne adaylarının hiçbir şikayetleri olmasa bile düzenli olarak doğum öncesi muayenelere devam etmeleridir. Hamilelik dönemi boyunca şikayeti olmadığı için hiçbir şekilde uzman doktorla karşılaşmayan bir anne adayı, büyük olasılıkla sağlıklı bir hamilelik yaşayacak ve sağlıklı bir bebek sahibi olacaktır. Ancak hamilelik dönemince hiçbir belirti vermeyen veya uzun bir bekleme döneminden sonra ortaya çıkabilen çok sayıda tıbbi durumun da söz konusu olabileceği unutulmamalıdır.

Düşük riskli hamileliklerde yapılan incelemelere hamilelikte rutin uygulanan incelemeler adı verilir.

JİNEKOLOJİK (PELVİK) MUAYENE VE PAPSMEAR İNCELEMESİ
Hamilelik öncesi dönemde yapılmamışsa, genel olarak ilk hamilelik muayenesinde pelvik muayene yapılır ve hamileliği olumsuz yönde etkileyebilecek muhtemel genital yerleşimi kitle, enfeksiyon, doğumsal genital kusurlar, kanser öncesi lezyonlar ve diğer normal dışı durumlar ortaya çıkarılır. Muayeneye, ultrasonografi ve papsmear incelemesi de eklenerek değerlendirme tamamlanmış olur.

SİSTEM MUAYENELERİ
Genel olarak ilk hamilelik muayenesinde sindirim sistemi, kalp ve dolaşım sistemi, solunum sistemi, kas ve eklemler, sinir sistemi ve ruhsal durum hakkında şikayet sorgulaması ve gerekli durumlarda bu sistemlerin muayenesi kadın hastalıkları ve doğum uzmanı tarafından yapılır. Normal dışı bir bulgu varlığında anne adayı, ilgili branş doktoruna yönlendirilir.

İlk muayenede gerekli durumlarda meme muayenesi de yapılarak muhtemel bir kitle, doğumsal meme kusurları ve doğum sonrası emzirmeye engel teşkil edebilecek anormal durumlar ortaya çıkarılır ve gerekli önlemler alınır.

TANSİYON ÖLÇÜMÜ
Anne adayının sağ kolundan uygun bir manşet boyu kullanılarak, sakin vaziyetteyken, oturur durumda elde edilen tansiyon değeri takip kartına işlenir. Tansiyon ölçümü her hamilelik muayenesinde mutlaka tekrarlanır. Preeklampsinin erken tanısında tansiyon değeri en önemli kriterdir.

KİLO ÖLÇÜMÜ
Anne adayının kilo ölçümünü sabah evde aç karnına kendi tartısıyla yapması ve muayenede doktoruna bildirmesi daha uygundur. Özellikle kısa zamanda aşırı kilo artışı preeklampsi habercisi olabilir. Uzun döneme (haftalara) yayılan aşırı kilo alımı ise karbonhidrattan ve yağdan zengin yiyeceklerin gereksiz yere alınmasına bağlı olabileceği gibi şeker hastalığı habercisi olabilir. Elbette çok hızlı büyüyen bir iri bebek de anne adayının hızlı kilo almasına neden olabilir.

KARNIN BÜYÜMESİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ
Hamileliğin ikinci yarısının başında, rahim tam göbek deliği hizasına gelir ve elle hissedilir. Daha sonraki haftalarda mesane boşken yapıları ölçümlerde pubis tepesini oluşturan kemik ile rahmin karındaki en üst seviyesi arasındaki mezura ile ölçülen santimetre birimindeki mesafe, az hata payıyla hamilelik haftasını verir. İkiz gebelik, şişmanlık, mesanenin idrarla aşırı dolu olması testin yanıltıcı sonuç vermesine neden olabilir. Bazı doktorlar her hamilelik muayenesinde ultrasonografiyi tercih eder ve bu ölçümü yapmazlar.

BEBEĞİN KALP ATIŞLARININ DİNLENMESİ
Ultrasonografi yapılmayan hamilelik muayenelerinde doktor, bebeğin kalp atışlarını özel aletler yardımıyla dinler. Bu aletlerden biri çocuk kalp sesleri (ÇKS) borusu adı verilen plastik ya da metalden yapılı basit bir alettir. Bu aletle bebeğin kalp atışlannı doktor genellikle 20. haftadan itibaren duyabilir. Bu amaçla kullanılan diğer bir alet de Doppler cihazı adı verilen ve pille çalışan ufak bir el aletidir. ÇKS borusuna göre daha ufak hamilelik haftalarında da bebeğin kalp atışlarının duyulmasını sağlayan bu aletin algılayıcısı anne adayının karnına yerleştirilir. Aletin hoparlörü sayesinde anne adayı da bebeğinin kalp atışlarını duyabilir.

LABORATUVAR İNCELEMELERİ
Kan grubu belirleme: Daha önceden bilinmiyorsa anne ve baba adayının kan gruplan genel olarak ilk hamilelik muayenesinde belirlenerek takip kartına işlenir. Kan grubu parmaktan alınan kanda belirlenebilir. Anne adayının kan grurubunun Rh (-) baba adayının ise Rh (+) olması durumunda Rh uyumsuzluğundan bahsedilir.

Tam kan sayımı: Genel olarak ilk hamilelik muayenesinde bir kez ve yine ilerleyen hamilelik haftalarında da bir ya da iki kez daha kan sayımı yapılır. Gerekli durumlarda bu inceleme daha fazla sayıda da yapılabilir. En basit şekliyle yapılan kan sayımı kanın hemoglobin yoğunluğunu ve böylece anne adayında kansızık olup olmadığını belirler. Bunun dışında kanda alyuvar yoğunluğu, akyuvar sayısı, trombosit sayısı, alyuvarların büyüklüklerini ve diğer bazı özelliklerini otomatik olarak hızlı bir şekilde belirleyen aletler sayesinde kanın çok çeşitli özellikleri hakkında bilgi sahibi olunabilir. Akyuvar sayısı enfeksiyon hastalıklarının tanısında, hemoglobin yoğunluğu hematokrit ve alyuvar sayısı kansızlık tanısında, alyuvarların ortalama hemoglobin içeriği ve büyüklükleri kansızlığın nedeninin belirlenmesinde, trombosit sayısı ise kanamayı durdurucu bu hücrelerin yeterliliği hakkında çok önemli bilgiler verir.

Tam idrar tahlili: İdrar vücudun bir aynasıdır. Bu nedenle hamilelikte idrar tahliline sıklıkla başvurulur ve belki de tüm hamilelik boyunca en sık başvurulan inceleme budur. Tam idrar tahlilinde vücuttan idrarla atılan maddelerin yoğunluğuna bakıldığı gibi, idrar sedimenti adı verilen idrar çökeltisinde akyuvar, alyuvar ve bakteri gibi canlı hücreler ve idrar yolu taşına işaret edebilecek maddeler aranır. İdrarda protein (albumin), aseton (keton), bilirubin görülmesi, ürobilinojenin aşırı artmış olduğunun saptanması her zaman ileri inceleme gerektirir. İdrarda glikoz varlığı ise hamilelikte belli bir dereceye kadar normal kabul edilmekle beraber inceleme gerektirir.

HAMİLELİKTE TAM İDRAR TAHLİLİ İLE ŞUNLAR SAPTANABİLİR:
• İdrar yollarında enfeksiyon bulguları saptanabilir.
• Erken hamilelik döneminde aşırı bulantı ve kusmaları olan anne adayının genel beslenme durumu değerlendirilebilir. (İdrarda aseton-keton çıkışı açlığa işaret eder ve açlık derecesiyle doğru orantılı olarak keton pozitifliği de artar.)
• Hamileliğin ilerleyen aşamalarında tansiyon yükselmesiyle beraber idrarda protein varlığı ile preeklampsi tanısı konabilir.
• Anne adayının yeterli su içip içmediği değerlendirilebilir. (Yetersiz su içildiğinde idrarın rengi koyulaşır ve yoğunluğu artar.)

İdrar kültürü ve antibiyogram: Hamilelik idrar yolu enfeksiyonlarının gelişmeşini kolaylaştırır. İdrar sedimentinde akyuvar, alyuvar ve bakteri görülmesi idrar yollarında enfeksiyona işaret eder ve antibiyotik tedavisi gerektirir. Ancak antibiyotiklerin her türlü bakteriye etki etmemesi nedeniyle idrar kültürüyle bakterinin cinsi belirlenerek enfeksiyon tedavisi yapmak daha uygundur. Uygun koşullarda alınan idrar örneğinde var olan bakteri, özel besin maddeleri eklenerek üretilir ("kültüre edilir") ve bakterinin bazı antibiyotiklere hassasiyeti ölçülür. Kültürde üreme olmazsa "steril", yan tedavi gerektirecek bakteri içermeyen idrardan bahsedilir.
Kanda enfeksiyon tarama testleri: Toksoplazma, kızamıkçık ve gerekli durumlarda frengi (sifiliz) tarama testleri tercihen hamilelik planlandığı dönemde yapılır. Bu amaçla anne adayından alınan kanda toksoplazmaya özgü IgG ve IgM türü antikorlar; kızamıkçığa özgü Rubella IgG ve IgM türü antikorlar ve sifiliz için genellMe VDRL adı verilen inceleme yapılır. Bu üç enfeksiyon türü hamilelik döneminde geçirildiğinde, bebekte doğumsal kusurlar yaratabildiğinden hamilelik öncesi dönemde belirlenmeleri daha uygundur.

Yukarıdaki incelemelerin hamilelik öncesi dönemde yapılmaması durumunda doktorların bir kısmı aynı incelemelerin hamileliğin başında da yapılabileceği görüşünü taşırlar. Bazı doktorlar anne adaylarına TORCH incelemesi ("Torç" diye okunur ve Toksoplazma, Others ("diğerleri"}, Rubella (kızamıkçık), CMV (sitomegaloviajs) ve HSV (Herpes simpleks virüsü) kelimelerinin baş harflerinin birleştirilmesiyle oluşturulan bir kelimedir) adı altında bir inceleme yapılmasını önerirler. Anne adaylarının kanında yukarıda adı geçen çok sayıda enfeksiyon etkeninin belirlenmesine yönelik yapılan bu inceleme gerek pahalı olması, gerekse yorumlanmasının çelişkilerle dolu olması nedeniyle giderek daha az sıklıkta uygulanır duruma gelmiştir.

Hepatit B ve risk taşıyan anne adaylarında HIV (AİDS hastalığı etkeni) tarama testlerinin ise hamileliğin sonlarına doğru yapılması uygundur.

TARAMA TESTLERİ
11-14 TESTİ (İKİLİ TEST)
Down sendromu riskinin belirlenmesinde özellikle 2000 yılının sonlarından itibaren giderek artan sıklıkta uygulanmaya başlanan 11-14 testinin en önemli iki özelliği 11-14. haftalar arasında yapılması nedeniyle risk tahminini daha erken haftalarda yapması ve ikinci önemli özelliği, testin hassasiyetinin Üçlü Test’e göre belirgin şekilde daha yüksek olmasıdır.

ÜÇLÜ TEST VE YENİ VERSİYONU OLAN DÖRTLÜ TEST
Hamileliğin 16-20. haftaları arasında yapılan bir kan incelemesidir. Anne adayından alınan kanda çeşitli maddelerin seviyesi belirlenerek bebekte Down sendromu, Trizomi 18 ve Nöral tüp defekti riski belirlenir.

Unutulmaması gereken en önemli nokta üçlü testin tanı koymadığı yalnızca tarama yaparak NTD, Trizom' 18 ve Down sendromlu bebek taşıma riskini belirlediğidir. Tarama testlerinin amacı, belli bir hastalık açısından riski yüksek olan kişileri belirlemek, yani bir hastalığın esas tanısını koyduracak testin kimlere uygulanmasının gerekli olduğunu belirlemektir.
Down sendromunun kesin tanısı amniyosentez ile elde edilen fetal hücrelerin kromozomlarının incelenmesiyle konur. Anıniyosentezi her anne adayına uygulayamayacağımıza göre, kimlere uygulamamız gerektiğini bilmeliyiz. İşte üçlü test bunun ayrımını yapmada bize yardımcı olur. Son yıllarda Üçlü Test’in hassasiyetini artırmaya yönelik olarak Üçlü Test’te bakılan hormonlara bir tanesinin daha eklenmesiyle geliştirilen Dörtlü Test devreye sokulmuştur. Bu testin Üçlü Test’in yerini hızla alacağı düşünülmektedir.

ŞEKER HASTALIĞI TARAMA TESTİ
Hamilelik, başta duyarlı bireyler olmak üzere (kilolu anne adaylari, ailesinde şeker hastalığı olan anne adayları gibi) daha önceden hiçbir sorunu olmayan bireylerde de şeker hastalığı oluşma riskin; arttıran bir durumdur.

Bu yüzden anne adayları 24-28. hamilelik haftaları arasında şeker tarama testine tabi tutulurlar. PPG (postprandial glikoz=tokluk kan şekeri) adı verilen bu testte anne adayına günün herhangi bir saatinde yemek yemiş veya yememiş olma durumuna bakılmaksızın 50 gram glikoz ("saf şeker") içirilir ve 1 saat sonunda kan şekeri ölçümü yapılır. Test sonucu, belli bir değer üzerinde bulunursa, bu kez 100 gram glikoz ile şeker yükleme testi yapılır. (Bazı kurumlar sabah saatlerinde ve 12 saat açlık halinde 50 gram testini yapıyorlar.)

Bazı risk faktörlerinin varlığında 50 gram ile şeker tarama testi hamileliğin daha erken bir döneminde yapılabilir veya şeker tarama testi yerine direkt olarak şeker yükleme testine başvurulabilir.

IDC (INDİREKT COOMBS TESTİ)
Yalnızca kan uyuşmazlığı olan anne adaylarında yapılan bir incelemedir. Belli aralıklarla kanda bebeğin alyuvarlarına karşı gelişmesi muhtemel antikorlar bu yöntemle belirlenir. Antikorlar müspet bulunduğunda ileri bir inceleme gerekebilir.

ULTRASONOGRAFİ
Günümüzde her anne adayına en az iki kez ultrasonografi incelemesi yapılması önerilmekle beraber çoğu durumda tüm hamilelik boyu bu inceleme birkaç kez yapılır. İlk hamilelik muayenesinde ve tercihen hamileliğin ilk haftalarında yapılan ultrasonografinin önemi büyüktür. Bu ultrasonografi "Son adet (regl) tarihinin" (SAT) doğruluğunu onaylamak; SAT'ını bilmeyen anne adaylarında hamilelik haftasını belirlemek; dış gebelik; mol gebeliği gibi durumları erken dönemde saptamak; hamilelik üzerinde olumsuz etki yaratması muhtemel miyom veya yumurtalık kisti gibi genital yerleşimli kitlesel lezyonları saptamak ve yine muhtemel bir çoğul gebeliği ortaya çıkarmak için son derece önemlidir.

Bazı doktorlar her hamilelik muayenesinde ultrasonografi incelemesi yapmayı tercih ederler. Bu uygulama mutlaka gerekli ve ülkemizin ekonomik koşullarında mümkün olmamakla beraber, ilk ultrasonografiyi takiben bebekte doğumsal kusur taraması için 19-23. hamilelik haftaları arasında bir kez ayrıntılı ultrasonografi incelemesi yapılması önemlidir.

Normal dışı hamilelik durumlarının belirlenebilmesi (dış gebelik, mol gebeliği gibi), bebekte yaşamla bağdaşmayan doğumsal kusurların saptanabilmesi (beyin dokusunun olmaması gibi), bebeğin gelişiminin ve iyilik durumunun izlenebilmesi, hamileliğin takibini değiştirebilecek ve doğum şekline yön verebilecek bilgilerin edinilebilmesi (çoğul gebelik saptanması, normal doğuma imkan vermeyen önde gelen plasenta tanısı konması gibi) anne adayı ve bebeğin sağlığına çok önemli katkılarda bulunmaktadır. Bu nedenle artık hamilelik ve ultrasonografi birbirinden ayrılamaz bir ikili haline gelmiş durumdadır.

Rutin ultrasonografi incelemeleri dışında bebeğin yaşayıp yaşamadığından şüphelenilen her durumda (düşük tehdidi, bebek hareketlerinin hissedilmemesi, karnın büyümesinin durması gibi); rahim içi gelişme geriliği şüphesi olduğunda: miyad geçmesinin değerlendirilmesinde ve normalden farklı bir seyir ortaya çıkan her durumda (ateş; enfeksiyon, tansiyon yükselmesi, ağrı gibi) ultrasonografi incelemesi tekrarlanır.

Ses dalgalarıyla çalıştığından şu ana kadar ultrasonografinin incelemesinin canlı doku üzerine zararlı bir elkisi saptanmamıştır.